Mirtazapine EG 15Mg Tabl Pell 30X15Mg

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Pediatrische patiënten Mirtazapine mag niet worden gebruikt voor de behandeling van kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar. In klinische studies werden aan zelfmoord gerelateerd gedrag (zelfmoordpogingen en zelfmoordgedachten) en vijandigheid (voornamelijk agressie, oppositioneel gedrag en woede) vaker waargenomen bij kinderen en adolescenten die met antidepressiva werden behandeld dan bij degenen die met placebo werden behandeld. Indien, op grond van een klinische noodzaak, toch wordt besloten om te behandelen, dan dient de patiënt zorgvuldig gecontroleerd te worden op het optreden van suïcidale symptomen. Bovendien ontbreken langetermijn veiligheidsgegevens bij kinderen en adolescenten over groei, maturatie, cognitieve ontwikkeling en gedragsontwikkeling. Zelfmoord/zelfmoordgedachten of verergering van de aandoening Depressie is geassocieerd met een verhoogd risico op zelfmoordgedachten, zelfverwonding en zelfmoord (aan zelfmoord gerelateerde gebeurtenissen). Dit risico blijft bestaan tot significante remissie optreedt. Omdat het mogelijk is dat tijdens de eerste paar weken van de behandeling of langer geen verbetering optreedt, moeten patiënten zeer goed gevolgd worden tot een dergelijke verbetering wel optreedt. Het is een algemene klinische ervaring dat het risico op zelfmoord in de vroege stadia van het herstel kan toenemen. Van patiënten met een voorgeschiedenis van aan zelfmoord gerelateerde gebeurtenissen, of van patiënten die voor het begin van de behandeling een significante mate van suïcidale ideevorming vertonen, is bekend dat ze een groter risico lopen op het ontwikkelen van zelfmoordgedachten of zelfmoordpogingen, en deze patiënten moeten tijdens de behandeling zeer goed gevolgd worden. Een meta-analyse van placebogecontroleerde klinische studies met antidepressiva bij volwassen patiënten met psychische stoornissen toonde een toegenomen risico op zelfmoordgedrag bij het gebruik van antidepressiva, vergeleken met placebo, bij patiënten jonger dan 25 jaar. Patiënten, in het bijzonder patiënten die een hoog risico lopen, dienen nauwkeurig gevolgd te worden tijdens behandeling met antidepressiva, vooral in het begin van de behandeling en na dosisaanpassingen. Patiënten (en zorgverleners van patiënten) moeten op de hoogte worden gebracht van de noodzaak om te letten op klinische verergering, zelfmoordgedrag, zelfmoordgedachten en ongewone gedragsveranderingen, en van de noodzaak om onmiddellijk medisch advies in te winnen als deze symptomen zich voordoen. In verband met de kans op zelfmoord, vooral in het begin van de behandeling, moet slechts een beperkte hoeveelheid mirtazapine filmomhulde tabletten aan de patiënt worden meegegeven. Beenmergdepressie Beenmergdepressie, doorgaans in de vorm van granulocytopenie of agranulocytose, is waargenomen tijdens behandeling met mirtazapine. In klinische studies met mirtazapine is in zeldzame gevallen reversibele agranulocytose gemeld. In de postmarketing periode zijn met mirtazapine zeer zeldzame gevallen gemeld van agranulocytose, meestal reversibel, in enkele gevallen echter fataal. Meestal betroffen de fatale gevallen patiënten ouder dan 65 jaar. De arts dient alert te zijn op het optreden van symptomen zoals koorts, keelpijn en stomatitis of andere verschijnselen van infectie. Bij het optreden hiervan moet de behandeling gestaakt worden en het bloedbeeld gecontroleerd worden. Geelzucht Bij het optreden van geelzucht dient de behandeling te worden gestaakt. Aandoeningen waarbij toezicht vereist is Voorzichtig doseren evenals regelmatige en zorgvuldige controle is noodzakelijk bij patiënten met: - epilepsie en organisch hersensyndroom: Hoewel uit klinische ervaring blijkt dat epileptische aanvallen, net als bij andere antidepressiva, zelden voorkomen tijdens behandeling met mirtazapine, dient men waakzaam te zijn bij initieel gebruik van mirtazapine bij patiënten met een voorgeschiedenis van epileptische aanvallen. De behandeling dient te worden gestaakt bij elke patiënt die epileptische aanvallen ontwikkelt of wanneer de frequentie van aanvallen toeneemt. - leverinsufficiëntie: Na een eenmalige orale dosis mirtazapine van 15 mg was de klaring van mirtazapine bij patiënten met lichte tot matige leverinsufficiëntie ongeveer 35% lager dan bij personen met een normale leverfunctie. De gemiddelde plasmaconcentratie van mirtazapine was ongeveer 55% hoger. - nierinsufficiëntie: Na een eenmalige orale dosis mirtazapine van 15 mg bij patiënten met matige (creatinineklaring < 40 ml/min) en ernstige (creatinineklaring ≤ 10 ml/min) nierinsufficiëntie was de klaring van mirtazapine respectievelijk ongeveer 30% en 50% lager dan bij personen met een normale nierfunctie. De gemiddelde plasmaconcentratie van mirtazapine was respectievelijk ongeveer 55% en 115% hoger. Bij patiënten met lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 80 ml/min) werden ten opzichte van de controlegroep geen significante verschillen gevonden. - hartaandoeningen, zoals geleidingsstoornissen, angina pectoris en een recent myocardinfarct, waarbij de normale voorzorgsmaatregelen in acht dienen te worden genomen en gelijktijdig toegediende geneesmiddelen zorgvuldig dienen te worden toegediend. - lage bloeddruk - diabetes mellitus. Bij patiënten met diabetes kunnen antidepressiva de glykemische controle veranderen. De dosering van insuline en/of orale hypoglykemische middelen moet mogelijk worden aangepast en nauwgezette controle wordt aanbevolen. Zoals ook bij andere antidepressiva het geval is, moet rekening worden gehouden met het volgende: - Een verergering van psychotische symptomen kan optreden wanneer antidepressiva toegediend worden aan patiënten met schizofrenie of andere psychotische stoornissen; paranoïde gedachten kunnen geïntensiveerd worden. - Wanneer de depressieve fase van een bipolaire stoornis wordt behandeld, kan deze overgaan in de manische fase. Patiënten met een voorgeschiedenis van manie/hypomanie moeten goed gevolgd worden. Mirtazapine dient te worden gestaakt bij iedere patiënt die overgaat in een manische fase. - Hoewel mirtazapine niet verslavend is, blijkt uit postmarketing gegevens dat abrupt afbreken van de behandeling na langdurige toediening soms tot ontwenningsverschijnselen leidt. De meeste ontwenningsverschijnselen zijn licht en zelflimiterend. De meest waargenomen ontwenningsverschijnselen zijn duizeligheid, agitatie, angst, hoofdpijn en misselijkheid. Hoewel deze verschijnselen gemeld zijn als ontwenningsverschijnselen, dient men zich te realiseren dat deze symptomen gerelateerd kunnen zijn aan de onderliggende ziekte. Zoals in rubriek 4.2 wordt geadviseerd, wordt aanbevolen de behandeling met mirtazapine geleidelijk af te bouwen. - Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met mictiestoornissen zoals prostaathypertrofie en bij patiënten met acuut nauwe-kamerhoek glaucoom en verhoogde intraoculaire druk (hoewel er weinig kans is op problemen met mirtazapine vanwege de zeer zwakke anticholinerge werking ervan). - Acathisie/psychomotorische rusteloosheid. Het gebruik van antidepressiva is geassocieerd met de ontwikkeling van acathisie, een aandoening die gekenmerkt wordt door een subjectief onaangename of verontrustende rusteloosheid en drang om te bewegen, vaak gepaard gaande met een onvermogen om stil te zitten of te staan. Tijdens de eerste behandelingsweken is de kans op deze verschijnselen het grootst. Bij patiënten die deze symptomen ontwikkelen, kan het verhogen van de dosis schadelijk zijn. Hyponatriëmie Hyponatriëmie, waarschijnlijk als gevolg van inadequate secretie van het antidiuretisch hormoon (SIADH), is zeer zelden gerapporteerd bij gebruik van mirtazapine. Voorzichtigheid is geboden bij risicopatiënten, zoals oudere personen of patiënten die gelijktijdig behandeld worden met geneesmiddelen die bekend staan hyponatriëmie te veroorzaken. Serotoninesyndroom Interactie met serotonerg werkzame stoffen: wanneer selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) gelijktijdig met andere serotonerg werkzame stoffen worden toegediend, kan het serotoninesyndroom optreden (zie rubriek 4.5). Symptomen van het serotoninesyndroom kunnen zijn: hyperthermie, rigiditeit, myoclonus, autonome instabiliteit mogelijk met snelle veranderingen in vitale functies, veranderingen in de mentale status, waaronder verwardheid, prikkelbaarheid en extreme agitatie leidend tot delirium en coma. Voorzichtigheid is geboden en een nauwere klinische controle is vereist wanneer deze werkzame bestanddelen gecombineerd worden met mirtazapine. De behandeling met mirtazapine dient te worden stopgezet als dergelijke voorvallen optreden en een ondersteunende symptomatische behandeling dient te worden opgestart. Uit postmarketing gegevens blijkt dat het serotoninesyndroom zeer zelden optreedt bij patiënten die alleen mirtazapine gebruiken (zie rubriek 4.8). Ernstige bijwerkingen van de huid Er zijn ernstige bijwerkingen van de huid zoals syndroom van Stevens-Johnson (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), dermatitis bullosa en erythema multiforme gemeld in tijdens de behandeling met mirtazapine. Als zich tekenen en symptomen voordoen die duiden op deze reacties, dient het gebruik van mirtazapine onmiddellijk te worden stopgezet. Als een van deze reacties voordoet bij gebruik van mirtazapine, mag behandeling met mirtazapine bij deze patiënt nooit worden hervat. Oudere personen Oudere personen zijn vaak gevoeliger, met name voor de bijwerkingen van antidepressiva. Tijdens klinisch onderzoek met mirtazapine zijn bij oudere personen niet vaker bijwerkingen waargenomen dan in andere leeftijdscategorieën. Hulpstoffen Lactose Dit geneesmiddel bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose�intolerantie, algehele lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Enkel 15 mg filmomhulde tabletten: Zonnegeel FCF (E110) De kleurstof van de 15mg-tabletten, zonnegeel FCF (E110), kan allergische reacties veroorzaken.

Mirtazapine EG behoort tot de groep van geneesmiddelen die antidepressiva worden genoemd. Mirtazapine EG wordt gebruikt voor de behandeling van neerslachtigheid (depressie).

Contra-indicaties

Wanneer mag u Mirtazapine EG niet innemen?

• U bent allergisch (overgevoelig) voor één van de stoffen die in dit geneesmiddel zitten. Als dit op u van toepassing is, moet u zo snel mogelijk uw arts raadplegen voordat u Mirtazapine EG inneemt.
• U gebruikt of heeft onlangs (in de afgelopen twee weken) monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers) gebruikt.

Mirtazapine EG 15 mg filmomhulde tabletten bevatten:

• 15 mg mirtazapine per filmomhulde tablet.

De andere stoffen in dit middel zijn:

• lactosemonohydraat
• maïszetmeel
• hydroxypropylcellulose
• watervrij colloïdaal siliciumdioxide
• magnesiumstearaat
• hypromellose
• titaandioxide (E171)
• macrogol 8000
• geel ijzeroxide (E172)
• chinolinegeel (E104)
• zonnegeel FCF (E110)

Neem Mirtazapine EG niet in in combinatie met:  monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers). Bovendien mag u geen Mirtazapine EG innemen gedurende twee weken nadat de inname van MAO-remmers is stopgezet. Na stopzetting van de inname van Mirtazapine EG mag u gedurende de daaropvolgende twee weken ook geen MAO- remmers innemen. Voorbeelden van MAO-remmers zijn: moclobemide, tranylcypromine (beide zijn antidepressiva) en selegiline (tegen de ziekte van Parkinson).

Wees voorzichtig wanneer u Mirtazapine EG inneemt in combinatie met:

 antidepressiva zoals SSRI's, venlafaxine en L-tryptofaan of triptanen (voor de behandeling van migraine), tramadol (een pijnstiller), linezolid (een antibioticum), lithium (voor de behandeling van bepaalde psychische aandoeningen) en preparaten met sint-janskruid - Hypericum perforatum (een kruidenmiddel tegen depressie). In zeer zeldzame gevallen kan Mirtazapine EG alleen of in combinatie met deze geneesmiddelen, leiden tot het zogenaamde serotoninesyndroom. Sommige van de verschijnselen van dit syndroom zijn: onverklaarbare koorts, zweten, verhoogde hartslag, diarree, (oncontroleerbare) spiersamentrekkingen, rillingen, overactieve reflexen, rusteloosheid, stemmingsveranderingen en bewusteloosheid.

4.8 Bijwerkingen Depressieve patiënten vertonen een aantal symptomen die samenhangen met de ziekte zelf. Daarom is het soms moeilijk te bepalen welke symptomen voortkomen uit de ziekte zelf of een gevolg zijn van de behandeling met mirtazapine. Er zijn ernstige bijwerkingen van de huid als Stevens-Johnson-syndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), dermatitis bullosa en erythema multiforme gemeld tijdens de behandeling met mirtazapine (zie rubriek 4.4). De meest gemelde bijwerkingen, die optraden bij meer dan 5% van de patiënten die behandeld werden met mirtazapine in gerandomiseerde placebogecontroleerde studies (zie hieronder), zijn slaperigheid, sedatie, droge mond, gewichtstoename, verhoogde eetlust, duizeligheid en vermoeidheid. Alle gerandomiseerde placebogecontroleerde studies bij patiënten (inclusief andere indicaties dan ernstige depressie) zijn geëvalueerd op bijwerkingen van mirtazapine. De meta-analyse omvatte 20 studies, met een geplande behandelingsduur van maximaal 12 weken, met 1501 patiënten (134 persoonjaren) die maximaal 60 mg mirtazapine toegediend kregen en 850 patiënten (79 persoonjaren) die placebo kregen. Verlengingsfases van deze studies zijn uitgesloten om de vergelijkbaarheid met de placebobehandeling te kunnen handhaven. Tabel 1 toont de incidentie per categorie van bijwerkingen die in de klinische studies statistisch significant vaker optraden tijdens behandeling met mirtazapine dan met placebo, aangevuld met spontaan gemelde bijwerkingen. De frequenties van de spontaan gemelde bijwerkingen zijn gebaseerd op het meldingspercentage van deze bijwerkingen in de klinische studies. De frequentie van spontaan gemelde bijwerkingen waarvan geen gevallen in gerandomiseerde, placebogecontroleerde patiëntenstudies met mirtazapine zijn waargenomen, is ingedeeld als 'niet bekend'. Tabel 1. Bijwerkingen van mirtazapine Systeem/orgaanklasse Zeer vaak (≥1/10) Vaak (≥1/100 tot <1/10) Soms (≥1/1000 tot <1/100) Zelden (≥1/10.000 tot <1/1000) Niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald) Bloed- en lymfestelselaandoeningen Beenmergdepressie (granulocytopenie, agranulocytose, aplastische anemie trombocytopenie) Eosinofilie Endocriene aandoeningen Inadequate secretie van het antidiuretisch hormoon Voedings- en stofwisselingsstoornissen Verhoogde eetlust1 Gewichtstoena me1 Hyponatriëmie Psychische stoornissen Abnormale dromen Verwardheid Angst2, 5 Slapeloosheid3 , 5 Nachtmerries2 Manie Agitatie2 Hallucinaties Psychomotoris che rusteloosheid (incl. acathisie, hyperkinesie) Agressie Suïcidale ideevorming6 Suïcidaal gedrag6 Zenuwstelselaandoeningen Slaperigheid1, 4 Sedatie1, 4 Hoofdpijn2 Lethargie1 Duizeligheid Tremor Geheugen�verlies* Paresthesie2 Rusteloze benen Syncope Myoclonus Convulsies (aanvallen) Serotoninesyndroo m Orale paresthesie Dysartrie Bloedvataandoeningen Orthostatische hypotensie Hypotensie2 Maagdarmstelselaandoening en Droge mond Misselijkheid3 Diarree2 Braken2 Constipatie1 Orale hypo�esthesie Pancreatitis Mondoedeem Toegenomen speekselvloed Lever- en galaandoeningen Verhoging en van serum transamina sen Huid- en onderhuidaandoeningen Exantheem2 Stevens�johnsonsyndroom Bulleuze dermatitis Erythema multiforme Toxische epidermale necrolyse Geneesmiddelen�reactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS) Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Artralgie Myalgie Rugpijn1 Rabdomyolyse Nier- en urinewegaandoeningen Urineretentie Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Perifeer oedeem1 Vermoeidheid Somnambulisme Onderzoeken Verhoogde creatinekinase 1 In klinische studies traden deze bijwerkingen statistisch significant vaker op tijdens behandeling met mirtazapine dan met placebo. 2 In klinische studies traden deze bijwerkingen vaker op tijdens behandeling met placebo dan met mirtazapine, hoewel niet statistisch significant vaker. 3 In klinische studies traden deze bijwerkingen statistisch significant vaker op tijdens behandeling met placebo dan met mirtazapine. 4N.B: Dosisverlaging leidt in het algemeen niet tot minder slaperigheid/sedatie, maar kan wel afbreuk doen aan de antidepressieve werking. 5 Tijdens behandeling met antidepressiva in het algemeen kunnen zich angst en slapeloosheid (die symptomen van depressie kunnen zijn) ontwikkelen of versterkt worden. Tijdens behandeling met mirtazapine is de ontwikkeling of verergering van angst en slapeloosheid gemeld. 6 Er zijn gevallen van suïcidale ideevorming en suïcidaal gedrag tijdens behandeling met mirtazapine of vlak na het stoppen van de behandeling gemeld (zie rubriek 4.4). * In de meeste gevallen herstelden de patiënten na stoppen met het medicijngebruik. Bij laboratoriumbepalingen in klinische studies is een tijdelijke verhoging van transaminasen en gammaglutamyltransferase waargenomen (hoewel hieraan gerelateerde bijwerkingen niet statistisch significant vaker zijn gemeld met mirtazapine dan met placebo). Pediatrische patiënten: De volgende bijwerkingen werden vaak waargenomen in klinische studies bij kinderen: gewichtstoename, urticaria en hypertriglyceridemie (zie ook rubriek 5.1).

Wanneer mag u Mirtazapine EG niet innemen?  U bent allergisch voor één van de stoffen in dit geneesmiddel. Deze stoffen kunt u vinden in rubriek 6. Als dit op u van toepassing is, moet u zo snel mogelijk uw arts raadplegen voordat u Mirtazapine EG inneemt.

 U gebruikt of heeft onlangs (in de afgelopen twee weken) monoamineoxidaseremmers (MAO- remmers) gebruikt.

Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met Mirtazapine EG? Neem contact op met uw arts of apotheker voordat u Mirtazapine EG inneemt. GEBRUIK MIRTAZAPINE EG NIET - OF - NEEM CONTACT OP MET UW ARTS VOORDAT U MIRTAZAPINE EG GEBRUIKT:  als u tijdens het gebruik van mirtazapine of andere geneesmiddelen ooit last hebt gehad van ernstige huiduitslag of loslatende huid, blaarvorming en/of aften.

Kinderen en jongeren tot 18 jaar Mirtazapine EG mag niet worden gebruikt bij kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar, omdat de werkzaamheid niet werd aangetoond. Daarenboven hebben patiënten jonger dan 18 jaar een verhoogd risico op bijwerkingen zoals zelfmoordpogingen, zelfmoordgedachten en vijandigheid (voornamelijk gressie, oppositioneel gedrag en woede) als zij geneesmiddelen uit deze klasse innemen. Ondanks dit alles kan uw arts aan patiënten jonger dan 18 jaar Mirtazapine EG voorschrijven omdat hij/zij van oordeel is dat dit in hun belang is.

Zwangerschap Beperkte gegevens over het gebruik van mirtazapine bij zwangere vrouwen laten geen verhoogd risico op aangeboren misvormingen zien. De resultaten van dieronderzoek duiden niet op teratogene effecten van klinische relevantie, ontwikkelingstoxiciteit is echter wel waargenomen (zie rubriek 5.3). Epidemiologische gegevens wijzen erop dat het gebruik van SSRI's tijdens de zwangerschap, vooral in de late zwangerschap, het risico op persisterende pulmonale hypertensie bij de neonaat (PPHN) kan verhogen. Hoewel een eventueel verband tussen PPHN en behandeling met mirtazapine niet is onderzocht, kan dit mogelijke risico niet worden uitgesloten gezien het gerelateerde werkingsmechanisme (verhoging van de serotonineconcentratie). Voorzichtigheid is geboden wanneer Mirtazapine EG wordt voorgeschreven aan zwangere vrouwen. Als mirtazapine wordt gebruikt tot aan, of tot kort voor de geboorte, wordt postnatale controle van de neonaat op mogelijke ontwenningsverschijnselen aanbevolen. Borstvoeding Uit dieronderzoek en beperkte gegevens bij de mens blijkt dat mirtazapine slechts in zeer kleine hoeveelheden wordt uitgescheiden in de moedermelk. Een beslissing over voortzetting/stopzetting van borstvoeding of voortzetting/stopzetting van de behandeling met mirtazapine dient te worden genomen met inachtneming van de voordelen van de borstvoeding voor het kind en de voordelen van de behandeling met mirtazapine voor de moeder.

Volwassenen

• Startdosis: 15 - 30 mg
• Onderhoudsdosis: 15 - 45 mg per dag

Toedieningswijze

• De (halve) tablet(ten) zonder kauwen doorslikken met vloeistof
• Bij voorkeur de volledige dagdosis 's avonds innemen. Eventueel 1 inname 's ochtends en 1 's avonds, met de hoogste dosis 's avonds
• Met of zonder voedsel