Diphantoine 100mg Comp 100

Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met dit middel? - Neem contact op met uw arts of apotheker voordat u dit middel inneemt. - Dit geneesmiddel kan bepaalde vormen van epilepsie opwekken of verergeren (absences en myoclonische aanvallen). - Net als met andere anti-epileptica kan bij sommige patiënten die fenytoïne gebruiken de frequentie van de aanvallen toenemen of kunnen er nieuwe soorten aanvallen ontstaan. Vraag uw arts om advies. - Wees voorzichtig als u lijdt aan een lever- of nierziekte, uremie (een hoog ureumgehalte in het bloed) en hypoalbuminemie (laag albuminegehalte in het bloed) of als u bejaard bent. Waarschijnlijk heeft u een lagere dosis nodig. Vraag uw arts om advies. - Wees voorzichtig als u acute virale hepatitis heeft. Een dosering die lager is dan normaal maakt behandeling met fenytoïne in veel gevallen mogelijk. - Periodieke controle op lymfadenopathie (een ziekte van de lymfeklieren) kan nuttig zijn om vroege afwijkingen van het immuunsysteem op te sporen. Vraag uw arts om advies. - Andere geneesmiddelen kunnen invloed op fenytoïne hebben. Fenytoïne kan ook invloed op andere geneesmiddelen hebben. (Zie ook rubriek 'Gebruikt u nog andere geneesmiddelen?') Vraag uw arts of apotheker om advies. - Een slechte therapietrouw en plots stoppen met de behandeling kunnen een zeer ernstige vorm van epilepsie (gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen) uitlokken. - Blijf de hele behandelingsperiode doorgaan met hetzelfde geneesmiddel. Veranderen van merk van het geneesmiddel tegen epilepsie moet onder toezicht van een arts gebeuren. - Gebitshygiëne is belangrijk. Soms kan er namelijk zwelling van het tandvlees optreden. U kunt dit verminderen door een goede mondhygiëne en uw tanden na elke maaltijd grondig te poetsen. Controleer regelmatig het uiterlijk van uw tandvlees. - Diphantoïne kan bij een langdurige behandeling de afbraak van vitamine D versnellen en de absorptie van foliumzuur verminderen en zo osteomalacie (verweking van de botten) en megaloblastische anemie (bloedarmoede door een afwijking in de ontwikkeling van de rode bloedcellen) of andere verwante aandoeningen uitlokken. Het gebruik van een supplement met foliumzuur en vitamine D is aangewezen. - Er is een kans op schade bij het ongeboren kind als Diphantoïne tijdens de zwangerschap wordt gebruikt. Vrouwen die zwanger kunnen worden moeten effectieve anticonceptie gebruiken tijdens de behandeling met Diphantoïne (zie 'Zwangerschap en borstvoeding'). - Dit geneesmiddel kan de werking van bepaalde voorbehoedsmiddelen ('de pil') nadelig beïnvloeden. Vraag uw arts om advies. - Een klein aantal personen die werden behandeld met geneesmiddelen tegen epilepsie zoals fenytoïne en fenobarbital, heeft gedachten gekregen om zichzelf te verwonden of te doden. Als u op enig moment zulke gedachten heeft, neem dan onmiddellijk contact op met uw arts. - Als u huiduitslag krijgt, moet u de behandeling stopzetten. Als de uitslag blaarvormig, schilferig of purper is, of als lupus erythematosus (ziekte van het afweersysteem) wordt vermoed, moet een andere behandeling overwogen worden. Als de huiduitslag milder van aard is, kan de behandeling worden voortgezet na volledige verdwijning van de uitslag, tenzij de huiduitslag terugkeert bij hervatting van de behandeling. - Bij gebruik van fenytoïne zijn potentieel levensbedreigende huidreacties (Stevens�Johnson-syndroom, toxische epidermale necrolyse) gemeld, die in eerste instantie verschijnen als roodachtige afgeronde stippen of cirkelvormige vlekken, vaak met blaren middenin op de romp. Bijkomende verschijnselen om op te letten zijn zweren in de mond, keel, neus en genitaliën en bindvliesontsteking (rode en gezwollen ogen). Deze potentieel levensbedreigende huidreacties gaan vaak samen met griepachtige symptomen. De huiduitslag kan evolueren naar wijdverbreide blaarvorming of loslating van de huid. Het risico op het optreden van ernstige huidreacties is het grootst in de eerste weken van de behandeling. Wanneer u het Steven-Johnson-syndroom of toxische epidermale necrolyse heeft gekregen door het gebruik van fenytoïne, dan mag u nooit meer opnieuw met een behandeling met fenytoïne beginnen. Indien u huiduitslag of deze huidsymptomen krijgt, stop dan met het innemen van dit geneesmiddel, vraag onmiddellijk advies aan een arts en vertel hem dat u dit geneesmiddel inneemt. - Ernstige huidbijwerkingen kunnen in zeldzame gevallen optreden gedurende de behandeling met Diphantoïne. Dit risico kan verband houden met een genetische variant bij personen van Chinese of Thaise afkomst. Indien u van dergelijke afkomst bent en u in het verleden positief testte voor deze genetische variant (HLA-B1502), bespreek dit dan met uw arts alvorens Diphantoïne in te nemen. - U bent van oorsprong Taiwanees, Japans, Maleisisch of Thais en uit tests blijkt dat u drager bent van de genetische variant CYP2C93. - Bij omschakeling van fenytoïne natrium (Diphantoïne) naar fenytoïne kunnen bijwerkingen optreden. Regelmatige controle van de plasmaspiegels wordt aanbevolen. Raadpleeg uw arts. - Controle van bloedwaarden:  Uw arts moet vóór en tijdens de behandeling regelmatig uw bloedsamenstelling controleren.  In het begin van de behandeling moet uw leverfunctie regelmatig gecontroleerd worden.  Het is belangrijk om het fenytoïnegehalte in uw bloed te meten, omdat de dosis moet worden verlaagd als u een lever- of nierziekte, uremie (bloedvergiftiging door een slechte nierwerking) en hypoalbuminemie (verlaagd eiwitgehalte) heeft.  Fenytoïne kan bepaalde laboratoriumtesten beïnvloeden. Vertel de arts van het laboratorium waar de testen uitgevoerd worden daarom welke geneesmiddelen u op dat moment neemt.

• Tweedelijnsmonotherapie of adjuvante behandeling van gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen (grand mal) en partiële aanvallen.
• Preventie en behandeling van vroege aanvallen die optreden tijdens of na neurochirurgie en/of ernstig hoofdletsel.

Diphantoïne mag nooit worden gebruikt om absences te behandelen.

Fenytoïne natrium 100 mg

Hulpstof met bekend effect: tarwezetmeel.

Andere hulpstoffen: gepregelatiniseerd zetmeel, magnesiumtrisilicaat, natriumcarmellose, talk, magnesiumstearaat.

Diphantoïne kan het effect van een groot aantal geneesmiddelen wijzigen. Vergeet dus niet dat bepaalde geneesmiddelen het effect van Diphantoïne kunnen afzwakken of versterken.

Geneesmiddelen die de concentratie van Diphantoïne verhogen (verhoogd risico op overdosering):

• Geneesmiddelen tegen bacteriële infecties: sulfonamiden (sulfadiazine, sulfamethizol, sulfamethoxazol), trimethoprim, co-trimoxazol, metronidazol, chlooramfenicol

• Geneesmiddelen tegen gist- en schimmelinfecties: miconazol, fluconazol, posaconazol, voriconazol

• Antivirale middelen: efavirenz (voor hiv), telaprevir (voor chronische hepatitis C)

• Antidepressiva: fluoxetine, fluvoxamine, moclobemide

• Geneesmiddelen die de aanmaak van maagzuur remmen: cimetidine, lansoprazol, (es)omeprazol (dosis ≥40 mg/dag)

• Geneesmiddelen die de bloedstolling verhinderen: dicoumarol, ticlopidine

• Geneesmiddelen met een pijnstillend, koortswerend en/of ontstekingswerend effect: fenylbutazon

• Geneesmiddelen tegen epilepsie: felbamaat, oxcarbazepine, stiripentol, topiramaat (ook gebruikt als profylaxe bij migraine), valproïnezuur (ook gebruikt als profylaxe bij migraine en bij bipolaire stoornissen)

• Acetazolamide (ter preventie van hoogteziekte en gebruikt bij glaucoom), diazoxide (bloedsuikerverlagend middel), tolbutamide (gebruikt bij type 2-diabetes), disulfiram

1. Mogelijke bijwerkingen

Zoals elk geneesmiddel kan ook dit geneesmiddel bijwerkingen hebben, al krijgt niet iedereen daarmee te maken.

Ernstige huidbijwerkingen (Stevens-Johnson-syndroom en toxische epidermale necrolyse) kunnen in zeldzame gevallen optreden gedurende een behandeling met Diphantoïne. Het risico op het optreden hiervan is het grootst in de eerste weken van de behandeling. Dit risico kan ook verband houden met een genetische variant bij personen van Chinese of Thaise afkomst. Indien u van dergelijke afkomst bent en u in het verleden positief testte voor deze genetische variant (HLA-B1502), bespreek dit dan met uw arts alvorens Diphantoïne in te nemen. Spreek ook met uw arts indien u van oorsprong Taiwanees, Japans, Maleisisch of Thais bent en uit tests blijkt dat u drager bent van de genetische variant CYP2C93.

Fenytoïne kan een overgevoeligheidssyndroom (DRESS) opwekken, wat het vaakst optreedt bij de eerste blootstelling aan het geneesmiddel, meestal na 17 tot 21 dagen. Dit syndroom kan tot uiting komen als een soms fatale geneesmiddelenuitslag met symptomen over het hele lichaam en aantasting van de rode bloedcellen.

Acute leververgiftiging, mogelijk fataal, komt soms voor bij patiënten die fenytoïne krijgen. De symptomen ontstaan gewoonlijk in de eerste zes weken van de behandeling. Dit kan zich uiten als onderdeel van het hierboven beschreven overgevoeligheidssyndroom (DRESS), kan alleen optreden of met tekenen en symptomen zoals geelzucht, verhoogde levereiwitwaarden, een vergrote lever, te veel jonge rode bloedcellen en/of te veel witte bloedcellen.

Er zijn sommige gevallen gemeld van lymfadenopathie (ziekte van de lymfeklieren), wat heeft geleid tot kanker van de lymfeklieren, hoewel het verband met fenytoïne niet zeker is.

Patiënten die worden behandeld met anti-epileptica hebben een verhoogd risico op suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag.

Fenytoïne vermindert de botdichtheid en verhoogt zo het risico op osteomalacie (verweking van de botten), osteopenie (verminderde botmineraaldichtheid), osteoporose (verminderde botsterkte) en fracturen. Dit treedt hoofdzakelijk op na 2 jaar behandeling.

• Bloeddyscrasieën, sinusbradycardie, sino-atriaal blok, tweede- of derdegraads atrioventriculair blok, hartdecompensatie, syndroom van Adams-Stokes.
• Overgevoeligheid voor hydantoïnes of voor een van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen.
• Patiënten die een hypersensitiviteitssyndroom voor anticonvulsiva hebben doorgemaakt met andere aromatische anticonvulsiva of met werkzame stoffen die qua structuur vergelijkbaar zijn met fenytoïne (bijvoorbeeld barbituraten, succinimiden, oxazolidinedionen), omdat er kruisreactiviteit kan optreden.
• Acute intermitterende porfyrie.

Bent u zwanger, denkt u zwanger te zijn, wilt u zwanger worden of geeft u borstvoeding? Neem dan contact op met uw arts of apotheker voordat u dit geneesmiddel gebruikt. Zwangerschap: Diphantoïne kan ernstige aangeboren afwijkingen veroorzaken. Als u Diphantoïne gebruikt tijdens de zwangerschap is de kans dat uw baby een aangeboren afwijking heeft tot drie keer zo groot als bij vrouwen die geen anti-epileptica gebruiken. Er zijn ernstige aangeboren afwijkingen gemeld, zoals afwijkingen in de groei, aan de schedel, het gezicht, de nagels, de vingers en het hart. Sommige van deze afwijkingen kunnen samen voorkomen, als onderdeel van een syndroom dat 'foetaal hydantoïnesyndroom' wordt genoemd. Er zijn problemen gemeld met de ontwikkeling van de hersenen (neurologische ontwikkeling) bij baby's van moeders die fenytoïne hadden gebruikt tijdens de zwangerschap. Sommige onderzoeken lieten zien dat de hersenen zich minder goed ontwikkelden bij kinderen die in de baarmoeder in aanraking waren geweest met fenytoïne, maar in andere onderzoeken werd dat effect niet gevonden. De mogelijkheid van een effect op de ontwikkeling van de hersenen kan niet worden uitgesloten. Als een behandeling met Diphantoïne 100 mg tabletten noodzakelijk is, zal uw arts u de laagst mogelijke effectieve dagelijkse dosis voorschrijven om uw aanvallen onder controle te brengen. Bent u een vrouw die zwanger kan worden en wilt u niet zwanger worden? Dan moet u tijdens de behandeling met Diphantoïne effectieve anticonceptie gebruiken. Diphantoïne kan invloed hebben op de werking van hormonale anticonceptiva, zoals de pil. Dan werkt dit type anticonceptie minder goed bij het voorkomen van zwangerschap. Bespreek met uw arts wat voor u het meest geschikte type anticonceptie is om te gebruiken terwijl u Diphantoïne gebruikt. Bent u een vrouw die zwanger kan worden en wilt u zwanger worden? Neem dan contact op met uw arts over het overstappen op andere geschikte behandelingen voordat u stopt met het gebruik van anticonceptie en voordat u zwanger wordt, zodat de ongeboren baby niet in aanraking komt met fenytoïne. Bent u zwanger of denkt u zwanger te zijn? Vertel dat dan onmiddellijk aan uw arts. U mag niet stoppen met het innemen van uw geneesmiddel totdat u dit heeft besproken met uw arts. Als u stopt met het gebruik van uw geneesmiddel zonder dat aan uw arts te vragen, kan dit epileptische aanvallen (insulten) veroorzaken die gevaarlijk kunnen zijn voor u en uw ongeboren kind. Uw arts kan beslissen om uw behandeling te wijzigen. Borstvoeding: U mag Diphantoïne 100 mg tabletten niet innemen als u borstvoeding geeft. Vruchtbaarheid: Middelen tegen epilepsie kunnen de vruchtbaarheid bij mannen en vrouwen verminderen. Diphantoïne 100 mg tabletten kunnen de werkzaamheid van orale anticonceptiva verminderen.

De dosering dient individueel te worden ingesteld, aangezien er met dezelfde dosering grote verschillen in de fenytoïnespiegels van patiënten kunnen bestaan. Fenytoïne moet in het begin worden toegediend in lage doses met geleidelijke verhogingen totdat de aanvallen onder controle zijn gebracht of totdat er toxische effecten optreden. Voor optimale aanpassingen van de dosering worden bepalingen van de serumspiegels ten zeerste aanbevolen. De klinisch effectieve spiegel is meestal 10-20 µg/ml, hoewel sommige gevallen van tonisch-clonische aanvallen ook met lagere serumwaarden van fenytoïne onder controle kunnen worden gebracht. Er kan een periode van 7 tot 10 dagen nodig zijn om een evenwichtstoestand van de serumspiegels te bereiken. Veranderingen in de dosering mogen niet worden uitgevoerd met intervallen die korter zijn dan zeven tot tien dagen. De onderhoudsbehandeling dient de laagste dosis anticonvulsivum te zijn waarbij de aanvallen onder controle zijn.

Fenytoïne natrium tabletten bevatten fenytoïne natrium. Hoewel 100 mg fenytoïne natrium overeenkomt met 92 mg fenytoïne qua moleculair gewicht, zijn de moleculaire equivalenten van verschillende merken niet noodzakelijk biologisch equivalent. Daarom dienen artsen voorzichtig te zijn in situaties waarin de toedieningsvorm gewijzigd moet worden, en wordt aangeraden om de serumspiegel te controleren (zie rubriek 4.4).

Volwassenen: 2 tot 6 mg/kg per dag.

De standaarddosis is 300 mg per dag. De maximale dagelijkse dosis voor volwassenen bedraagt 500 tot 600 mg per dag. In de meeste gevallen treden er vanaf 600 mg per dag bijwerkingen op vanwege de toxiciteit van het product.

Pediatrische patiënten:

• pasgeborenen: 2,5 tot 5 mg/kg in 2 gelijk verdeelde doses per dag, aangepast indien nodig, met een maximum van 7,5 mg/kg per dag
• kinderen van 1 maand tot 12 jaar: 2,5 tot 5 mg/kg in 2 gelijk verdeelde doses per dag, aangepast indien nodig, met een maximum van 7,5 mg/kg per dag of 300 mg per dag
• kinderen van 12 jaar en ouder: zoals voor volwassenen (zie hierboven)

Het is mogelijk dat tabletten geen geschikte farmaceutische vorm zijn voor kinderen jonger dan 6 jaar.

Ouderen: 3 mg/kg als startdosis vanwege het afgenomen vermogen om geneesmiddelen te metaboliseren (zie rubriek 5.2). Daaropvolgende dosisaanpassingen op basis van de serumspiegels en de klinische respons. Bij de interpretatie van de geneesmiddelconcentraties dient rekening gehouden te worden met de mogelijkheid van een stijging in de ongebonden fractie van fenytoïne (zie rubriek 4.4).

Genetisch polymorfisme en de farmacokinetiek van fenytoïne: CYP2C9 en CYP2C19 vertonen genetisch polymorfisme. CYP2C9*2 en CYP2C9*3 zijn de twee vaakst voorkomende allelische varianten die leiden tot een afname van het fenytoïnemetabolisme. Start met 75% en 50% van de standaarddosis voor respectievelijk matige (CYP2C9 *1/*2, *1/*3) en slechte metaboliseerders (CYP2C9 *2/*2, *2/*3, *3/*3). Pas de dosis vervolgens aan op basis van de serumspiegels en de klinische respons (zie rubriek 5.2).

Obese patiënten: het distributievolume van fenytoïne stijgt met de mate van obesitas. Obese patiënten hebben hogere absolute oplaaddoses fenytoïne nodig om snel therapeutische serumspiegels te bereiken.

Er wordt aanbevolen om de tabletten met een half glas water in te nemen. Het tijdstip en de manier van inname van fenytoïne dient te worden gestandaardiseerd en is over het algemeen het meest gunstig 1 uur vóór de maaltijd. In geval van maagirritatie is het innemen van fenytoïne samen met voedsel ook een mogelijkheid.

Het aantal dagelijkse doses is bepaald op 2 of 3. Dit is in sterke mate afhankelijk van het metabolisme van iedere patiënt afzonderlijk en van de duur van de behandeling.

Over het algemeen dient de behandeling te worden gestart met toediening verdeeld over drie doses. Afhankelijk van de evolutie van de aanvallen of het verdere verloop van het eeg dat op verschillende tijdstippen van de dag wordt gemaakt, wordt het tijdstip van toediening van het geneesmiddel veranderd.

Er zijn verschillende manieren waarop het saturatiepunt bij de patiënt kan worden bereikt, afhankelijk van hoe dringend de behandeling is:

a) Intraveneus in een ziekenhuis. Raadpleeg de aanbevelingen voor de dosering en wijze van toediening zoals beschreven in de samenvatting van de productkenmerken van de IV geneesmiddelvormen van fenytoïne die in de handel zijn.

b) 1000 mg in één inname, oraal toegediend aan volwassenen (d.w.z. 10 tabletten), gevolgd door 300 mg per dag, regelmatig gespreid over drie innamen van 100 mg tijdens de dag.

Bij kinderen, 15 mg/kg/dag, ongeacht de leeftijd, als enkelvoudige dosis, daarna 5 mg/kg/dag.

De therapeutische serumspiegels worden bereikt na 4 tot 6 uur.

c) Drie innamen van 300 mg op basis van één inname om de 8 uur, gevolgd door 300 mg/dag in drie innamen, regelmatig gespreid over de hele dag.

Bij kinderen, 5 mg/kg om de 8 uur gedurende de eerste dag, daarna gevolgd door 5 mg/kg/dag, ongeacht de leeftijd.

De therapeutische serumspiegels worden bereikt na 24 tot 30 uur.

d) 300 mg/dag bij volwassenen, regelmatig verdeeld over drie innamen.

5 mg/kg/dag bij kinderen, alle leeftijden, regelmatig verdeeld over drie innamen.

De therapeutische serumspiegels worden bereikt na 5 tot 15 dagen.

Verhoging van de dosering moet indien nodig gebeuren in stappen van 25 mg per dag bij volwassenen en kinderen, ongeacht de leeftijd. De verhoging dient langzaam te worden ingevoerd, d.w.z. een stap van maximaal 100 mg per week om de 2 tot 4 weken vanaf het tijdstip dat de therapeutische serumspiegels in theorie worden bereikt. Deze dosisaanpassing moet gebaseerd worden op de klinische respons en er moet ook rekening gehouden worden met bijwerkingen die kunnen optreden (vooral nystagmus). De serumspiegels kunnen pas worden bepaald als de steady-state serumspiegels zouden moeten zijn bereikt. Dosisverhogingen van meer dan 300 mg per dag kunnen snel leiden tot aanzienlijk gestegen serumspiegels. Daarom moeten ze zeer langzaam gebeuren en met de nodige voorzichtigheid.

Afhankelijk van de gebruikte saturatiemethode (zie hierboven) wordt de eerste bepaling uitgevoerd:

• de volgende morgen in geval a), evenals in geval b), na 48 uur in geval c) en niet eerder dan na 15 tot 20 dagen in geval d). De dosisverhoging mag daarom pas worden doorgevoerd na deze respectieve wachtperiodes.

Stoppen met het geneesmiddel en veranderen van anti-epilepticum:

Bij stopzetting van het geneesmiddel moet de dagelijkse dosis geleidelijk worden afgebouwd over een periode van ten minste 14 dagen. Het is ook absoluut noodzakelijk om het nieuwe anti-epilepticum dat gaat worden gebruikt, geleidelijk op te bouwen over dezelfde periode.

Een verandering van anti-epilepticum, d.w.z. fenytoïne vervangen door een ander anti-epilepticum, kan worden uitgevoerd volgens het volgende algemene tijdschema:

• Eerste week: verlaag het anti-epilepticum met een derde van de bestaande dosering en voeg het nieuwe anti-epilepticum toe met een derde van de geplande dosis.
• Tweede week: verlaag het anti-epilepticum met de helft van de bestaande dosis en voeg het nieuwe anti-epilepticum toe met de helft van de geplande dosis.
• Derde week: stop volledig met het eerste anti-epilepticum en vervang het door de geplande dosis van het nieuwe anti-epilepticum.

De patiënt moet gedurende deze hele periode onder streng medisch toezicht staan, vooral in de derde week, wanneer de kans het grootst is dat de dosering van het nieuwe anti-epilepticum moet worden aangepast. Dit medisch toezicht is absoluut noodzakelijk om het optreden van aanvallen door te lage serumspiegels van het anti-epilepticum in kwestie te voorkomen.